CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Pada hari Sabtu tanggal delapan maret tahun dua ribu empat belas ( 08 - 03 - 2014 ) kami yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama :  TARMONO

Tempat / tanggal lahir :  Pemalang, 03 – 09 – 1986

Jenis kelamin :  Laki-laki

Alamat :  Dukuh Kalijero

RT.RW :  001 / 005

Desa :  Kuta

Kec :  Bantarbolang

Agama :  Islam

Status :  Kawin

2. Nama :  SITI MANISAH

Tempat / tanggal lahir :  Pemalang, 09 – 04 – 1980

Jenis kelamin :  Perempuan

Alamat :  Dukuh Kalijero

RT.RW :  001 / 005

Desa :  Kuta

Kec :  Bantarbolang

Agama :  Islam

Status :  Kawin

Kami menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami pada tanggal dua puluh lima  maret tahun dua ribu tiga  belas (25 – 03 – 2013 ) menerima titipan sejumlah uang dua puluh juta rupiah (Rp. 20.000.000 ) dari UNTUNG SUGIARTO

· Titipan uang tersebut dititipkan pada kami dengan tujuan untuk pelunasan pinjaman atas nama UNTUNG SUGIARTO di PRIMKOPERI 09 Batang Unit Batang

· Titipan uang tersebut sampai pada hari ini ( Sabtu, 08 - 03 - 2014 ) belum saya serahkan ke PRIMKOPERI 09 Batang untuk pelunasan pinjaman, atas nama peminjam : UNTUNG SUGIARTO

· Saya berjanji akan menyerahkan titipan uang tersebut kepada PRIMKOPERI 09 Batang selambat - lambatnya pada hari Sabtu tanggal dua puluh sembilan maret tahun dua ribu empat belas ( 29 - 03 - 2014 )

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun apabila dikemudian hari saya mengingkari ini saya siap di tuntut sesuai hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

            Pemalang, 08 Maret 2014
                       Saksi        Yang menyatakan

1. TARMONO

2. SITI MANISAH